Leishmaniosi Canina. PARTE SECONDA: IL MIO CANE HA LA LEISHMANIOSI!

Premessa
Questo breve articolo, come il precedente, è dedicato ai proprietari dei cani ed ha finalità di divulgazione. E’ basato principalmente sul mio personale lavoro di ricerca bibliografica (in parte pubblicato in una tesi di dottorato), ossia è basato su fonti scientifiche accessibili a chiunque. Se in qualche raro punto esprimo delle mie personali convinzioni maturate nella pratica clinica, lo faccio in modo palese.
Il linguaggio usato non è necessariamente scientifico: se mi legge un professorino che ha le orecchie delicate, porti pazienza.
In questa seconda parte verrà citato più volte il GSLC (Gruppo di Studio sulla Leishmaniosi Canina) in quanto oggi, per parlare di leishmaniosi, non si può prescindere da questo gruppo di studio, ma questo mio piccolo spazio non ha alcuna pretesa di farsi portavoce dei risultati del gruppo. Raccomando, a chiunque voglia conoscere i lavori del GSLC, di consultare direttamente il sito ufficiale.
Mi scuso con i colleghi del GSLC se ho riportato delle imprecisioni sul loro splendido lavoro. Questo breve articolo ha finalità esclusivamente divulgative e ha anche lo scopo di far conoscere ai miei lettori il vostro sforzo.

Che cosa vuol dire “avere la Leishmania”.
(Dedicato ancora a chi ama il linguaggio scientifico e a chi piacerebbe che le parole avessero lo stesso esatto significato per tutti.)
Abbiamo detto che la Leishmania è il protozoo responsabile della leishmaniosi. Tuttavia spesso nel linguaggio comune si dice “il cane ha la Leishmania”. Perché? Per pigrizia, perché la parola “Leishmania” è più corta di “leishmaniosi”, evidentemente. Non esiste un altro motivo. Per identificare che un cane è malato di leishmaniosi esiste un’unica parola corretta: leishmaniosi.

Che cosa vuol dire “avere la leishmaniosi”?
Essere colpiti da leishmaniosi significa manifestare uno o più sintomi direttamente correlati alla presenza di Leishmanie all’interno del corpo. La presenza delle Leishmanie deve essere dimostrata, le Leishmanie si devono poter “vedere”. E si possono vedere nel vero senso della parola, direttamente al microscopio ottico. Altrimenti le Leishmanie si possono dimostrare indirettamente attraverso la ricerca e l’amplificazione del loro genoma. Lo vedremo più avanti, quando parleremo di diagnosi. Per ora rimaniamo qui, su questa parola, “leishmaniosi”, perché è necessario capirla bene.

Per chi ha consuetudine con il concetto medico di “dose” la spiegazione che segue sembrerà forse inutilmente prolissa. Esercitate la pazienza e perdonatemi.
Nell’immaginario collettivo le malattie viaggiano su un sistema binario: o ci sono, o non ci sono. Se una persona è sana, non può essere malata. Se uno è malato non può essere sano. (Naturalmente non è proprio vero, ma mi serve per spiegare.)
Ad esempio, pensiamo ad una malattia conosciuta che davvero segue questa regola del “tutto o niente”: l’influenza. Torni a casa una sera, hai le ossa rotte, i brividi, poi sale la febbre, un po’ di tosse, hai voglia solo di brodo e pastina. Sei malato. Lunedì, martedì, mercoledì…a letto, malato. Poi ad un certo punto… ti senti meglio, la febbre scompare e insieme a lei gli altri sintomi. Sei guarito. Prima stavi male, ora stai bene. Non si può avere un 10% di influenza e un 80% di salute. L’influenza ti mette a letto, punto e basta. Le dai il 100%, dopodichè lei se ne va, va via completamente, e non si fa più vedere per un pezzo. E ti viene improvvisamente voglia di cinema e ristorante cinese.

La leishmaniosi non funziona così. La leishmaniosi si può prendere della salute del tuo cane il 2% il 27% o il 99%. E’ una malattia che può assumere una forma strisciante, quasi invisibile (eppure il cane è malato, perché ha delle Leishmanie dentro di sé che lo stanno appena appena “disturbando”), oppure può essere modesta, oppure marcata, o gravissima, fino a causare addirittura la morte. E questa progressione di gravità magari inizia quando il cane ha tre o quattro anni e termina quando l’animale ne ha otto o dieci. E’ in pratica una malattia lentissima e progressiva. Quando la leishmaniosi viene “scoperta” può essere in fase iniziale, oppure in un punto qualunque del suo percorso. E’ sempre la stessa malattia, si chiama sempre leishmaniosi. Tuttavia mentre un cane leishmaniotico può essere praticamente sano, un altro cane può essere molto malato e un altro può essere in fase terminale, senza più speranze di sopravvivenza.

Quindi, ora voi potete rispondere alla nostra domanda iniziale.


Che cosa vuol dire per un cane avere la leishmaniosi? …. La risposta è….
La risposta è: dipende.
Parliamo di questo “dipende”. Il cane può essere malato di leishmaniosi un nonnulla, un pochino, un tantinello, un bel po’, un sacco, un’esagerazione.
Ci sono infinite sfumature di gravità e ognuna di queste sfumature avrebbe dignità per essere rappresentata con un nome proprio. Tuttavia esiste anche una grande necessità di semplificare e di sintetizzare, di scambiarsi informazioni univoche e di classificare i fenomeni tralasciando le loro infinite sfumature, ma andando dritto al sodo. A questo scopo in medicina si usa creare delle griglie artificiali che consentano di suddividere la disomogenea popolazione dei malati in poche categorie, semplici da riconoscere, che non si sovrappongono tra loro, fatte apposta per prendere decisioni. E’ come mettere in ordine il vestiario: un cassetto per le magliette, un cassetto per i calzini, e così via.
Se siete amanti delle fotografie in bianco e nero potete anche vederla così: se in una foto si vuole aumentare il contrasto, allora si dovrà diminuire il numero dei grigi. Si perdono le sfumature, ma il messaggio contenuto nell’immagine può apparire molto più interessante e comprensibile.
Grazie al recentissimo lavoro del GSLC (Gruppo di Studio sulla Leishmaniosi Canina), la popolazione dei cani interessati in qualche modo dal “problema leishmaniosi” è stata attualmente organizzata in 5 cassetti. L’organizzazione, ossia la classificazione dei pazienti, in termini medici si chiama stadiazione. Vi interessa?

La stadiazione del paziente
Se qualcuno vi dice che il vostro cane “ha la Leishmania”, potete passarci sopra. Abbiamo già detto che si tratta solo di un po’ di pigrizia. Ma se qualcuno vi dice che il vostro cane ha la leishmaniosi, per conquistare definitivamente la vostra fiducia dovrà anche spiegarvi in che stadio si trova.
La stadiazione è fondamentale, perché è fatta per decidere se il cane va curato oppure solo monitorato, come va curato e quale futuro ci si aspetta che avrà.
Ci sono 5 stadi principali, nominati con le prime 5 lettere dell’alfabeto: A-B-C-D-E.
Poi li vediamo bene. Ma intanto torniamo alle nostre sfumature e parliamo di tutti i possibili sintomi della leishmaniosi canina.

Sintomatologia in corso di leishmaniosi
In generale la leishmaniosi canina è una malattia cronica e progressiva, ha una durata molto molto lunga, non guarisce mai spontaneamente e tende ad evolvere con un progressivo aggravamento. Il tempo di incubazione varia da un mese a sette anni e le prime manifestazioni della malattia sono improvvise solo nel 4% dei soggetti. Quando la leishmaniosi esordisce in modo così repentino l’animale presenta aumento di volume di tutti i linfonodi e temperatura superiore ai 40°C senza alcun altro sintomo e senza che in precedenza l’animale abbia manifestato alcun disturbo.
Nel restante 96% dei cani la leishmaniosi esordisce in modo graduale, per cui la raccolta anamnestica (ossia la storia clinica) individua disturbi cronici, principalmente rappresentati da debolezza, graduale perdita di peso, patologie cutanee e occasionalmente epistassi cioè sanguinamento dalle narici.
I sintomi precisi, in termine medico, che vengono rilevati al momento della diagnosi sono, secondo un’ampia ricerca pubblicata, i seguenti:

  • linfoadenomegalia (89%) in forma prevalentemente generalizzata, oppure regionale soprattutto a carico dei linfonodi prescapolari: le ghiandole linfatiche che normalmente sono palpabili dal veterinario diventano più grosse del normale, tutte quante oppure solo alcune.
  • dermatite e seborrea secca (56%): il pelo è opaco, è presente forfora cutanea e la cute presenta vari gradi di infiammazione;
  • splenomegalia (53%): la milza aumenta di volume;
  • ulcere cutanee (40%) soprattutto a carico della pinna e della giunzione mucocutanea del tartufo: il margine delle orecchie e la parte più esterna del tartufo (la parte umida e senza peli del naso del cane) sono colpite da lesioni erosive, simili a ferite che però non guariscono.
  • perdita di peso (32%);
  • zoppia cronica (30%) causata da dolore a carico di più sedi articolari ed ossee. La diagnosi delle artropatie da leishmania è tipicamente tardiva, in quanto intercorrono anche alcuni anni dall’inizio dei sintomi alla diagnosi definitiva di poliartrite leishmaniotica. Si riesce a ricollegare la patologia osteo-articolare alla leishmaniosi solo quando il quadro clinico si “arricchisce” degli altri sintomi suggestivi di leishmaniosi.
  • onicogrifosi (24%): le unghie appaiono simili ad artigli ricurvi;
  • alopecia periorbitale (18%): assenza di pelo attorno agli occhi;
  • patologie oculari (16%) tra cui cheratocongiuntivite, uveite e panoftalmite: infiammazioni della parte esterna dell’occhio o delle strutture interne, anche gravi fino eventualmente alla cecità;
  • alopecia diffusa (14%): perdita di tutto o quasi tutto il mantello;
  • noduli cutanei non ulcerati di 1-10 cm di diametro (6%);
  • ipertermia (4%): febbre;
  • poliuria/polidipsia (3%): aumento delle sete e del volume di produzione delle urine.

Le alterazioni ematologiche più frequenti sono anemia iporigenerativa (60%), moderata trombocitopenia (30%) e leucocitosi con neutrofilia assoluta (24%).
Altri reperti di laboratorio riscontrati sono ridotto rapporto A/G (76%); iperproteinemia (63%) caratterizzata prevalentemente da ipoalbuminemia e iperglobulinemia, con le frazioni beta e gamma maggiormente coinvolte; ANA test positivo (53%); test di Coombs positivo (21%); moderato aumento dell'attività enzimatica di ALT, ALKP e g-GT (16%). Alterazioni riconducibili ad insufficienza renale cronica sono rilevate nel 16% dei soggetti.

Questi sintomi possono essere presenti in associazioni variabili. Le combinazioni sono praticamente infinite, per cui ogni cane malato di leishmaniosi difficilmente sarà perfettamente uguale ad un altro. Inoltre i sintomi della leishmaniosi sono così vari e articolati che in realtà forniscono un quadro estremamente aspecifico. Non si può diagnosticare la leishmaniosi in base ai sintomi, in quanto alcuni soggetti leishmaniotici, per il loro quadro clinico, potrebbero benissimo essere affetti da malattie infettive come l'erlichiosi, patologie neoplastiche come il linfoma, o immunomediate come il lupus eritematoso sistemico.

Il cliente tipo della Leishmania
Il cliente tipo della Leishmania, è un bel cagnolone di grossa taglia che conduce vita all’aperto, di età media.
Cosa vuol dire? Vuol dire che la leishmaniosi colpisce animali di media e grossa taglia nell’83% dei casi, mentre solo il 17% della popolazione dei leishmaniotici è costituita da cani di taglia piccola o toy.
Questa distribuzione della malattia nella popolazione canina è analoga a quella che si ritrova per l’erlichiosi canina e la borreliosi di Lyme canina e i motivi presumibilmente sono gli stessi. Più aumenta la taglia dell’animale, maggiore è la superficie corporea esposta alla puntura del vettore (la zecca per l’erlichiosi, il flebotomo per la leishmaniosi). Un altro motivo è che se si deve piantare un cane da solo tutto il giorno in un giardino, ecco non lo si fa con il Chihuahua o con il Pinscher, ma lo si fa più volentieri con il Cane Corso, il Dogo Argentino, il Rottweiler e il Pastore Tedesco. E i cani che fanno molta vita all’aperto sono più esposti alle punture.
Poiché il periodo di incubazione può variare da 1 mese fino a 7 anni, la malattia non può manifestarsi in modo stagionale, ossia non esiste un periodo dell’anno in cui è più probabile che il cane si ammali di leishmaniosi, come accade invece con le malattie da zecca.
La malattia viene maggiormente diagnosticata nei soggetti da 3 a 7 anni di età. Il limite inferiore dei 3 anni di età riflette sia la necessità (da un punto di vista probabilistico) di un certo periodo di esposizione al flebotomo, sia il lungo periodo di incubazione della malattia. Viceversa, la sua scarsa incidenza dopo i 7 anni sembra ragionevolmente legata all'accorciamento della vita media determinata dalla stessa leishmaniosi.
Per le loro abitudini di vita sono maggiormente predisposte le razze da caccia (20%), mentre l'alta rappresentazione del Pastore Tedesco (27%) risultata da uno studio retrospettivo italiano può essere legata alla grande diffusione di questa razza nel nostro Paese.
A proposito del Pastore Tedesco: in questa razza canina vi sono fattori genetici che accentuano la gravità della leishmaniosi, così come anche accade in corso di erlichiosi. Volete sapere perché, in dettaglio? Questa piccola spiegazione è riservata ai soli medici e biologi.

E’ documentata una decisa differenza nella risposta clinica all'infestazione che si basa su fattori del tutto individuali e geneticamente predisposti. In particolare l'efficienza della reazione immunitaria nei confronti di Leishmania spp. deriva da una buona attivazione della risposta cellulo-mediata piuttosto che di quella umorale. A sua volta una risposta immunitaria di tipo cellulo-mediata dipende dal tipo di linea linfocitica T-helper che viene attivata: la mobilitazione dei linfociti T-helper 1 stimola nei macrofagi una maggiore attività leishmanicida, tanto che addirittura il 20% dei casi di leishmaniosi si può risolvere spontaneamente. La prevalente attivazione dei linfociti T-helper 2 promuove invece la mobilitazione e la replicazione di linfociti B, con una reazione immunitaria di tipo umorale e la produzione di un'enorme quantità di anticorpi. La sintesi anticorpale non solo è inefficace nella distruzione dei parassiti, ma inoltre tende, in seguito alla stimolazione antigenica cronica dei linfociti B, a divenire abnorme, aspecifica e policlonale, e ad essere seguita dalla formazione di immunocomplessi in parte responsabili di alcuni segni clinici come l'insufficienza renale e alcune patologie oculari. (Curiosità: la poliatrite leishmaniotica al contrario non sembra essere una malattia da immunocomplessi, ma sembra dovuta piuttosto all’azione diretta del protozoo nei tessuti ossei e articolari.)

Diagnosi di Leishmaniosi.
Ora, il vostro cane è il cliente tipo della Leishmania e voi volete sapere se ha contratto la leishmaniosi oppure no. Eccoci.
Per diagnosticare l’infezione è necessario sia evidenziare gli anticorpi, sia dimostrare le Leishmanie. La diagnosi viene poi completata da un’accurata stadiazione del paziente.
Gli strumenti e le tecniche usate per stadiare il paziente devono avere il più vantaggioso rapporto costi/risultati, cercando ossia di raggiungere il massimo dell’accuratezza necessaria attraverso una scelta oculata di test ed esami. Cioè il numero e la tipologia degli esami devono essere commisurati alla gravità del caso. Essi quindi varieranno da un solo ed unico esame del sangue, a diversi tipi di indagine, a seconda del quadro clinico del paziente.
Ad esempio: in un cane perfettamente sano e normale alla visita, che ha soggiornato in un luogo endemico (a rischio di Leishmania), sarà sufficiente testare il titolo anticorpale. Se troveremo anticorpi con un titolo basso, il cane non verrà sottoposto al trattamento ma sarà ricontrollato dopo 6 mesi (monitoraggio). Cioè: è sufficiente fermarsi qui e darsi appuntamento con il veterinario ogni 6 mesi per rivalutare il caso e ripetere l’esame del sangue.Tuttavia il vostro veterinario vi potrà comunque proporre qualche indagine più approfondita, come la ricerca del DNA protozoario o l’esame citologico di qualche linfonodo. Questa ricerca servirebbe ad evidenziare la presenza vera e propria delle Leishmanie nel corpo del cane. Indipendentemente da questo, in un cane asintomatico e con basso titolo anticorpale, è improbabile che si trovino delle argomentazioni per fare ulteriori esami.
Invece in un cane che oltre al titolo anticorpale manifesti anche la presenza di qualche sintomo, andranno eseguite certamente altre indagini. Personalmente, l’esame che preferisco è sempre la citologia dei linfonodi. Si effettua facilissimamente in caso di linfoadenomegalia. E’ un esame rapido, molto economico, caratterizzato da una sensibilità e una specificità elevate (rispettivamente 70 e 100%, per gli addetti ai lavori). Consente di evidenziare la presenza di leishmanie direttamente al microscopio e di dare una risposta al proprietario in un tempo che va da dieci minuti a tre giorni lavorativi, a seconda della possibilità o meno di “leggere il vetrino” direttamente in studio piuttosto che inviarlo ad un laboratorio esterno.
Un altro modo per evidenziare la presenza del parassita è ricerca del DNA protozoario tramite PCR, a partire da campioni di sangue, aspirati midollari (con una sensibilità vicina al 100%) o biopsie cutanee.

STADIAZIONE DEL CANE LEISHMANIOTICO

Leishmaniosi in Stadio A (Cane Esposto)
I cani in questo stadio probabilmente non hanno davvero la leishmaniosi, ma sono sicuramente stati esposti al protozoo, cioè lo hanno incontrato. Sono cani apparentemente sani in tutto e per tutto e nei quali la ricerca del parassita abbia dato esito negativo. Cos’è la ricerca del parassita? Lo abbiamo già detto, ma è meglio ricordarlo. Cercare il parassita vuol dire evidenziare la sua presenza direttamente, o perché lo troviamo in un esame citologico (di un linfonodo aumentato di volume ad esempio), o perché troviamo del DNA parassitario in un materiale organico (ad esempio nel sangue o in un aspirato midollare).
Nei cani in stadio A il parassita, pur cercato nei limiti del ragionevole, non si “vede”.
Cosa si vede allora? Si vedono solo gli ANTICORPI. Gli anticorpi sono quelle difese che il corpo produce quando qualche intruso cerca di entrare. Ora, avere gli anticorpi contro la Leishmania significa che in un momento della vita il cane è stato punto da un flebotomo ed è stato infettato da un certo numero di Leishmanie. E infatti il cane in stadio A ha soggiornato nella sua vita in aree dove vivono i pappataci. La leishmaniosi canina in Italia è una malattia endemica e i cani che vivono in alcune aree del Mezzogiorno sieroconvertono (ossia hanno gli anticorpi) con una prevalenza del 40%.
Quelle Leishmanie, che un giorno sono entrate nel corpo attraverso la puntura del pappatacio, non hanno mai dato sintomi e non vengono ritrovate nei linfonodi. Cosa ne è stato di loro?
E chi lo sa. Nessuno può dire. Probabilmente il sistema immunitario del cane le ha eliminate, ma non è sicuro. Può darsi che loro siano riuscite a sfondare le difese immunitarie e a resistere all’interno del cane, in numero non sufficiente ad essere trovate oggi, ma comunque ancora in grado di replicarsi in futuro e piano piano causare qualche sintomo.
I cani in stadio A non hanno un titolo anticorpale superiore a 4 volte il valore soglia stabilito dal laboratorio che ha fatto l’analisi. Cosa vuol dire? Vuol dire che in stadio A ci sono degli anticorpi, sì, ma non sono tantissimi. Se gli anticorpi sono altissimi (oltre quattro volte il limite), allora probabilmente la diagnosi è sbagliata: rivalutando bene un cane stadiato A nel quale si trovi un titolo di laboratorio tanto alto, ci si accorgerà di aver fatto qualche errore nella stadiazione.
I cani in stadio A non vanno sottoposti ad alcun trattamento anti Leishmania, ma vanno solo monitorati. Sono cani che fino a prova contraria non sono infetti.

Leishmaniosi in Stadio B (Cane Infetto)
I cani leishmaniotici in stadio B appaiono sani e normali come quelli in stadio A, ma in essi si trovano le Leishmanie: il parassita è evidenziabile direttamente al microscopio (dall’ago aspirato dei linfonodi o di qualche altro tessuto) oppure se ne ritrova il genoma tramite la PCR. Questi cani prima o poi inizieranno ad avere dei sintomi e si ammaleranno.
Nello stadio A eravamo certi che il cane avesse “incontrato” la Leishmania ma non sapevamo bene se la Leishmania fosse stata poi del tutto eliminata dal sistema immunitario. Nello stadio B siamo sicuri che le Leishmanie ci sono, anche se non hanno ancora fatto danni. Anche in questo caso il titolo anticorpale non è elevato. E’ sempre inferiore a 4 volte il valore soglia del laboratorio.
I cani in questo stadio, con titolo anticorpale e Leishmanie evidenziabili, sono candidati al trattamento e devono ricevere sempre l’adeguata protezione da ulteriori punture del flebotomo (vedi Parte Prima).

Leishmaniosi in Stadio C (Cane Malato)
Vi presento Demi, che è la cagnolina di Stefania. Qui stava davvero male. I cani leishmaniotici in stadio C sono infetti come quelli in stadio B, ma al contrario di questi ultimi non appaino perfettamente sani. Infatti hanno almeno uno dei sintomi riferibili alla leishmaniosi (quelli riportati analiticamente nel capitoletto “sintomatologia in corso di leishmaniosi”) oppure hanno un livello di anticorpi elevatissimo: superiore al quadruplo rispetto al valore soglia del laboratorio.
I cani in stadio C devono essere tutti sottoposti al trattamento anti Leishmania e devono ricevere sempre l’adeguata protezione da ulteriori punture del flebotomo (vedi Parte Prima).

Leishmaniosi in Stadio D (Cane Malato Grave)
I cani leishmaniotici in stadio D sono come quelli in stadio C, ma in più hanno almeno una di queste gravi condizioni:

  • nefropatia proteino-disperdente
  • insufficienza renale cronica
  • gravi malattie oculari con rischio di cecità
  • gravi malattie articolari che possano causare invalidità
  • gravi malattie concomitanti di qualsiasi natura che possano peggiorare significativamente il quadro clinico (tumori, malattie ormonali, gravi infezioni, ecc.)

I cani in stadio D devono essere sottoposti al trattamento anti Leishmania e a tutte le terapie necessarie alla gestione delle malattie concomitanti. Devono ricevere sempre l’adeguata protezione da ulteriori punture del flebotomo (vedi Parte Prima).

Leishmaniosi in Stadio E (Cane Refrattario o Recidivo)
I cani leishmaniotici in stadio E sono quelli che pur avendo ricevuto un trattamento contro la leishmaniosi risultano refrattari al trattamento medesimo oppure presentano una recidiva precoce.
In questi casi si deve sia riconsiderare daccapo la diagnosi, sia riconsiderare la terapia. Le spiegazioni di uno stadio E infatti possono essere tante: il cane non aveva la leishmaniosi ma un’altra malattia con gli stessi sintomi, il cane oltre alla leishmaniosi aveva una malattia concomitante altrettanto grave, il proprietario non ha somministrato correttamente la terapia anti Leishmania, il cane ha una Leishmania resistente alla terapia somministrata.

Monitoraggio
Cos’è il monitoraggio? Il monitoraggio rappresenta il controllo dei soggetti in stadio A dopo la diagnosi, e dei soggetti in stadio B, C, D dopo la terapia. In pratica, questi animali vanno seguiti ancora, non basta fare la diagnosi e non basta aver concluso la terapia.
A cosa serve il monitoraggio? Abbiamo detto che la leishmaniosi è una malattia con un tempo di incubazione lunghissimo. Nei cani in stadio A, i quali non vengono sottoposti al trattamento, il monitoraggio serve per capire se il paziente sta davvero incubando la leishmaniosi, oppure se ha soltanto sviluppato gli anticorpi, ma in realtà non ha nemmeno una Leishmania nel corpo.
Nei pazienti in stadio B e C, i quali vengono sottoposti alla terapia, il monitoraggio serve a misurare il tempo di remissione della malattia. Prima o poi probabilmente in questi cani la leishmaniosi ricomincerà a manifestare dei sintomi e noi, grazie al monitoraggio, ce ne accorgeremo in fretta. A quel punto verrà ripetuto il trattamento.
Nei pazienti in stadio D il monitoraggio è più complesso perché in realtà questi sono animali che rimangono sempre malati e che vanno seguiti passo passo per tutta la vita.
Come si fa il monitoraggio? Il GSLC oggi propone di fare esami del sangue completi alla fine del trattamento e di titolare gli anticorpi ogni 6 mesi sia nei cani in stadio A (non trattati), sia nei cani in stadio B e C, trattati e clinicamente guariti. Accanto a questo esame il GSLC propone anche di controllare la carica parassitaria con qPCR midollare o linfonodale. La qPCR, ossia la PCR quantitativa, ti dice non solo se c’è DNA parassitario nei linfonodi o nel midollo osseo, ma anche quanto DNA è presente. E’ una tecnica piuttosto recente. Il GSLC non la considera ancora abbastanza omogenea per proporla come tecnica standard da sola nel monitoraggio, ma certamente per fini di studio e ricerca sarebbe interessante correlare la qPCR al titolo anticorpale.
Tornando alla realtà, io però non ho ancora conosciuto nessuno che sia disposto a far fare al proprio animale un prelievo di midollo osseo ogni sei mesi solo per controllare una situazione apparentemente normale. Non so quanti colleghi veterinari nella loro pratica clinica riusciranno/vorranno aderire perfettamente a questo schema, comunque il GSLC nel 2008 ha pubblicato queste linee guida. Spesso nella medicina veterinaria esiste uno scollamento tra le direttive teoriche della comunità scientifica e il comportamento reale della comunità scientifica stessa sul singolo caso clinico, quindi se il vostro veterinario non insiste per bucare ogni sei mesi le ossa del vostro cane guarito dalla leishmaniosi, direi che è tutto normale. Si chiama libero arbitrio.
Oggi cercheremo tutti di seguire le indicazioni del GSLC, ma fino a poco tempo fa andava bene effettuare il monitoraggio anche con altri esami: elettroforesi sierica, rapporto albumine/globuline, citologia linfonodale. L’importante era usare sempre lo stesso laboratorio e lo stesso tipo di esame, di modo da avere risultati confrontabili tra loro nel tempo.

Terapia
La terapia di riferimento contro la leishmaniosi canina è l’associazione di antimoniato di N-metilglucammina (50 mg/kg ogni 12 h sottocute per 4-8 settimane) con allopurinolo (10 mg/Kg ogni 12 ore per almeno 6 mesi). Questo ancora per qualche mese. Da settembre 2009 probabilmente verrà parificata a questa terapia quella a base di miltefosina. Questo farmaco è attualmente considerato alla pari rispetto all’antimoniato se non migliore, ma nel momento in cui scrivo non sono ancora trascorsi i tempi tecnici affinchè la miltefosina sia valutata dal GSLC. Il farmaco è già da tempo in commercio in Italia ed è largamente utilizzato dai veterinari.
Ma cosa vuol dire “terapia di riferimento”? Significa che si tratta del trattamento che a priori dà le maggiori garanzie di efficacia: qualsiasi altra terapia rispetto a quella di riferimento è risultata meno efficace oppure del tutto inaccettabile. Il panorama delle terapie per la leishmaniosi è una giungla e ho ricevuto tante mail che mi chiedevano se andava bene trattare la leishmaniosi con questo o quel farmaco. La risposta è una sola.
La terapia di riferimento è il Glucantime (a breve la Miltefosina riceverà pari dignità) associato ad allopurinolo nei dosaggi già menzionati. Tutto il resto è “lato B”!!

Prognosi
Questa è sempre Demi, la cagnolina di Stefania. Oggi sta davvero bene.

Quasi tutti i cani in stadio B e C guariscono clinicamente se trattati con la terapia di riferimento. Il tempo di remissione della leishmaniosi è generalmente molto lungo, superiore ad un anno. Si dice che il cane va incontro a guarigione clinica in quanto la terapia fa sparire i sintomi. Tuttavia il soggetto va considerato sempre infetto, fino a prova contraria, in quanto è molto difficile che il farmaco elimini completamente tutte le leishmanie.
Secondo alcuni ricercatori si può considerare completamente guarito solo quel cane nel quale le proteine sieriche si siano completamente e stabilmente normalizzate per un anno e nel quale l’aspirato midollare sia negativo alla PCR per due volte a distanza di 6 mesi.
I cani in stadio D manifestano sempre un certo miglioramento clinico dopo la terapia, ma naturalmente la prognosi è strettamente legata alla gravità delle condizioni fisiche al momento della diagnosi.
Nei cani in stadio E la prognosi non si può sciogliere.

La strana storia di Juck.
Juck è un Cocker spaniel nero maschio di circa 8 anni. L’ho ricevuto in regime d’urgenza in un mattino d’agosto, presso un ambulatorio dove prestavo servizio in sostituzione della titolare, l’anno prima di aprire il mio studio. Juck arriva in braccio al proprietario in un lago di sangue: era stato colpito da una grave emorragia delle cavità nasali. Il cane alcune settimane prima aveva già avuto due piccoli episodi di epistassi ai quali però non era stato dato troppo peso.
Ricordo di aver visto il cane, la camicia del proprietario piena di sangue e di aver mandato via tutti gli altri clienti in sala d’aspetto. Ho attaccato fuori un bel foglio con su scritto “chiuso per emergenza in corso” e poi mi sono occupata di Juck. Da allora siamo diventati amici, io e Juck.
Juck aveva perso molto sangue e ne stava perdendo ancora. Era necessario fermare l’emorragia rapidamente, ma per farlo Juck andava messo in anestesia generale, in quanto si sarebbe dovuto inserire un tampone nasale molto profondamente e questo nell’animale sveglio non era possibile. Prima di sottoporre Juck all’anestesia generale decisi sostenerlo con una trasfusione di sangue. Il sangue fu recuperato dopo circa un’ora ed acquistato a caro prezzo dal proprietario, che immediatamente aveva attivato tutte le sue risorse per trovare un donatore.
Dopo la trasfusione Juck stava meglio e fu possibile addormentarlo e bloccare finalmente l’emorragia. Per sicurezza quella notte feci ricoverare il cane presso un pronto soccorso dove io stessa avevo lavorato e dove lavoravano alcuni vecchi compagni dell’università. Lasciai il cellulare acceso tutta notte. Verso le due del mattino i colleghi del pronto soccorso mi chiamarono perché l’emorragia era iniziata nuovamente. Mi precipitai lì con una confezione di collagene emostatico. Riaddormentammo Juck per ripetere il tamponamento delle cavità nasali, ma prima di riapplicare il tampone i colleghi del pronto soccorso vollero eseguire dei lavaggi nasali con una sostanza emostatica che io non conoscevo.
Gli esami eseguiti in seguito (titolo anticorpale, elettroforesi, citologia linfonodale) e la sintomatologia (linfoadenopatia, dimagrimento, seborrea secca) mi permisero di ricollegare l’epistassi alla leishmaniosi. Juck fu quindi sottoposto su mia iniziativa alla terapia antimoniale. Da allora la seborrea secca scomparve, la linfoadenopatia regredì e l’emorragia non si ripetè mai più in tutta la vita del cane.
Tuttavia durante i giorni di ricovero le condizioni respiratorie di Juck si aggravarono e i titolari del pronto soccorso che si occupavano di lui ne consigliarono l’eutanasia. Io intanto avevo perso le tracce del caso e non avevo più avuto contatti con i proprietari, anche perché uno dei colleghi del pronto soccorso mi aveva fatto chiaramente capire che non voleva interferenze nella gestione medica del cane.
Dopo qualche settimana però gli stessi proprietari mi chiamarono sul cellulare. Mi dissero che secondo i colleghi del pronto soccorso Juck aveva un tumore al naso e che la leishmaniosi non aveva avuto niente a che fare con l’epistassi. Il cane aveva un tumore nasale e andava soppresso.
Io allora ricominciai ad occuparmi di Juck assieme ai colleghi dell’università e scoprimmo attraverso vari esami (endoscopia, biopsie e TC) che Juck aveva avuto una grave reazione al contatto con il liquido emostatico usato in pronto soccorso per fermare l’emorragia. Su questa storia è stato pubblicato un piccolo lavoro ad un congresso medico. In termini tecnici Juck, proprio a causa della reazione al liquido emostatico, aveva sviluppato una grave rinite atrofica con stenosi bilaterale delle coane, stenosi monolaterale del vestibolo nasale e perforazione del setto nasale. Esternamente era presente scolo nasale purulento e la respirazione era molto difficoltosa, ma non c’era alcun tumore e per il resto il cane stava benissimo.
Per migliorare un po’ la situazione furono riaperte le coane con una dilatazione incruenta, ripetuta alcune volte. Dopo questi interventi Juck potè respirare nuovamente con il naso anche se la respirazione non tornò mai del tutto normale.
Da allora sono passati tanti anni. Ho seguito Juck per tutta la restante parte della sua vita, che è stata ancora lunga e felice, tra alti e bassi. Juck ha avuto altre malattie, ha ricevuto altre cure, ed è stato un cane felice per molti anni ancora, assieme alla gatta Berta, al simpatico Bidol cane siciliano e a quel pazzo di Leon, altro cane fortunato.
Chissà, caro Claudio, se te lo ricordi Juck. Io penso di sì.

Dott.ssa Nicoletta Bevere, Medico Veterinario, Ambulatorio Veterinario Rucellai, Via Rucellai 22 Milano

Materiale scientifico aggiornato a giugno 2009. Bibliografia disponibile su richiesta