Introduzione
Questo breve articolo è dedicato a tutti i gatti che soffrono di insufficienza renale e a tutti i proprietari che si trovano ad avere a che fare con nomi nuovi, come creatinina, Fortekor, k/d, oppure che hanno già imparato tante cose, ma che hanno ancora qualche domanda irrisolta.
COSA è l’insufficienza renale cronica?
E’ una malattia cronica, degenerativa, che colpisce i reni e per la quale la funzionalità complessiva dei due organi è talmente ridotta da determinare una sintomatologia generale.
L’insufficienza renale cronica è un malfunzionamento: se dovessimo trovare un paragone è come quando a Milano fanno sciopero i mezzi pubblici. Se lo sciopero riguarda pochi mezzi, c’è una sorta di adattamento: i mezzi che lavorano sono leggermente più affollati e fanno più viaggi, di modo che l’inattività di quelli che hanno aderito allo sciopero viene del tutto compensata. Oltre una certa soglia però, se a scioperare e rimanere in attivi sono in molti, quelli che rimangono sul lavoro, pur che ce la mettono tutta, non riescono a servire interamente le persone che si devono spostare. Così si formano le code davanti alle fermate, la gente inizia a cercare un taxi, prende la macchina, le strade si ingolfano e tutto il sistema ne risente. Se lo sciopero è generale, il sistema ne risente a tal punto che molte persone non fanno più niente di quello che dovrebbero: andare a scuola, far compere, lavorare.
L’insufficienza renale cronica è come uno sciopero dei mezzi pubblici: alcuni nefroni (che sono le unità funzionali del rene: come i singoli tram, o le singole carrozze della metropolitana) rimangono inattivi e quindi gli altri nefroni, quelli superstiti, cercano di far fronte al sovraccarico di lavoro, fino a quando possono. Oltre ad un certo numero di nefroni che smettono di funzionare però il lavoro comincia ad accumularsi, a restare indietro e tutto il resto del corpo ne risente. Non solo, oltre a risentirne tutto il resto del corpo, anche quei nefroni che funzionavano ancora, a furia di superlavorare si sovraccaricano troppo e finiscono per “esaurirsi” e morire.
COME si manifesta l’insufficienza renale?
Inizialmente la sete inizia ad aumentare: la ciotolina dell’acqua si svuota, la lettiera del gatto va cambiata con maggiore frequenza. Poi compare il vomito gastrico, alimentare o a digiuno, seguito da disoressia (appetito capriccioso) e infine da anoressia. Dapprima l’animale diventa un po’ “difficile” con le pappe, poi si alimenta sempre meno e infine rifiuta il cibo. La cute appare disidratata (perde il normale turgore, per cui sul dorso si lascia sollevare in pliche che non si appiattiscono una volta che la cute viene lasciata andare). Nel gatto compare un comportamento strano: l’animale rimane come imbambolato davanti all’acqua. Guarda la ciotolina dell’acqua, o l’acqua che si raccoglie nei sottovasi, o che gocciola da un rubinetto. La fissa come se rimanesse incantato. E a volte, pur essendoci una grave disidratazione, l’assunzione di liquidi rimane relativamente bassa, il gatto beve “normalmente”. Nelle fasi terminali della malattia l’animale vive in uno stato leggermente stuporoso, indifferente a ciò che lo circonda, assolutamente privo di interesse per il cibo. La morte per insufficienza renale è preceduta da coma, ipertono muscolare, convulsioni.
QUANDO si scopre che i reni sono malati?
In genere ci si accorge sempre tardi. Nel momento in cui appaiono i sintomi dell’ipofunzionamento renale, si dice che già almeno due terzi dei nefroni sono morti e che stiamo vedendo i segni del sovraccarico dei nefroni superstiti.
PERCHE’ i reni non funzionano?
L’insufficienza renale cronica è il risultato di un danneggiamento a carico dei reni. Questo danneggiamento può avere varie cause, e spesso queste varie cause possibili non sono oggetto di indagine specifica e rimangono oscure. Si può essere trattato di una malatta congenita (displasia renale, rene policistico), di un problema vascolare (ischemia), infettivo (pielonefrite), tossico (glicole etilenico), da sovraccarico metabolico, immunomediato (malattia da immunocomplessi), autoimmune (lupus), neoplastico, parassitario. Quello che però a noi interessa è il risultato. Noi, quando facciamo diagnosi di insufficienza renale, descriviamo principalmente l’attuale ipofunzionamento dei reni, non la causa della malattia, la quale spesso rimane sconosciuta in quanto è ormai passata e noi non ne vediamo che l’esito.
La malattia tende a peggiorare o può rimanere stabile?
Quando il danno renale, qualsiasi esso sia stato, supera un certo livello critico (ad esempio una nefrectomia di 7/8 della massa renale del gatto, 5/6 della massa renale del topo o 3/4 della massa renale del cane), la malattia va avanti da sé. Ossia, quei nefroni superstiti (quel 1/8 ad esempio della massa renale di un gatto sottoposto a nefrectomia sperimentale) cominciano a sovraccaricarsi di lavoro e piano piano finiscono per ammalarsi di superlavoro e morire. Cioè: anche se l’insulto iniziale si è esaurito, si determina un deterioramento progressivo e inarrestabile della funzionalità dei nefroni superstiti, anche se questi inizialmente erano stati del tutto risparmiati dall’insulto iniziale ed erano quindi sani a tutti gli effetti. Quindi, in pratica, l’insufficienza renale cronica è una malattia progressiva, che porta infine alla degenerazione di tutti i nefroni e alla morte.
A che velocità si verifica il peggioramento dell’insufficienza renale?
Non lo si può sapere a priori. Mi piace fare questo esempio: quando si fa la diagnosi di insufficienza renale è come osservare la fotografia di un'automobile che sta correndo sulla strada. Anche se sappiamo che quella macchina è in moto, non sappiamo a che velocità sta viaggiando e con quale accelerazione. Per saperlo dobbiamo fare tante fotografie all'interno di un dato lasso di tempo: più fotografie facciamo e più tempo trascorre, più la nostra stima sul tipo di movimento di quella macchina sarà accurata. La velocità con la quale l'insufficienza renale "viaggia" varia da caso a caso. Per saperlo, per conoscere il trend della malattia, ossia il suo andamento, vanno fatti dei controlli seriali, distanziati nel tempo. E va monitorata la risposta alla terapia. Per la mia esperienza, a parità di terapie, dalla diagnosi al decesso possono trascorrere da due mesi a quattro anni.
DIAGNOSI
CREATININA, PU/PC, SDS-Age.
La creatinina è un prodotto del metabolismo muscolare che viene rilasciata più o meno costantemente e più o meno in egual misura in tutti gli animali di una stessa specie (un po’ di più nei giovani, un po’ meno nei vecchi). Tanta ne viene prodotta, tanta ne viene eliminata attraverso i reni, di modo che la sua quantità nel sangue rimane costante (diciamo 0,8-1,6 mg/dL). Se i reni funzionano poco, ne eliminano un po’ meno di quella che viene prodotta e quindi la creatinina si alza. Diciamo che un gatto ha quasi sicuramente un problema renale se la creatinina supera i 2,4-2,5 mg/dL, mentre per il cane già 2,0 mg/dL di creatinina sono un po’ troppi. I gatti sono molto tolleranti all’aumento della creatinina per cui, spesso, nel momento in cui il gatto viene portato a visita perché il proprietario nota qualcosa di strano, la creatinina supera i 4 mg/dL. Nella mia esperienza ho osservato gatti con oltre 8 mg/dL di creatinina che avevano iniziato a rifiutare il cibo solo pochi giorni prima.
Il PU/PC è il rapporto tra le proteine eliminate con le urine e la creatinina eliminata con le urine. Il suo valore ci dice quanto è danneggiato il rene che, oltre a non funzionare, lascia passare attraverso le sue “maglie” delle sostanze che non dovrebbero passare: le proteine. Più proteine passano, più il rapporto PU/PC si alza, più la prognosi è riservata. Un rapporto PU/PC pari o superiore a 1 è fortemente correlato a decesso entro un mese.
L’esame SDS-Age valuta non tanto la quantità di proteine che vengono perse attraverso il rene, quanto la loro qualità. Ci sono proteine piccole come l’albumina, che possono passare in tracce anche in un gatto sano. Ci sono proteine grosse come le globuline che possono passare solo se il rene è gravemente danneggiato. Sapere quali proteine passano è interessante perché la proteinuria è un buon indicatore prognostico ed è il principale bersaglio terapeutico dei farmaci ACEinibitori, come il Fortekor.
Altri esami utili per completare il quadro sono emocromo (l’insufficienza renale cronica spesso si accompagna ad anemia), fosforo, potassio e urea ematica, e naturalmente l’ecografia renale e l’esame completo delle urine.
TERAPIA
ACE INIBITORI: la loro attività fondamentale è quella di ridurre la proteinuria, ossia la perdita di proteine attraverso il rene. In condizioni sperimentali sembra che siano in grado di abbassare l’urea e la creatinina plasmatica, ma in condizioni cliniche questo effetto non è stato dimostrato.
Servono? Servono se c’è proteinuria grave (non micro-albuminuria, ma proteinuria ad alto peso molecolare).
Possono essere inutili? sono probabilmente inutili sia quando non c’è proteinuria, sia quando il cane o il gatto si alimentano con una dieta a basso contenuto proteico. Quattro diversi studi (due nel cane e due nel gatto), se comparati tra loro, dimostrano che gli ACEinibitori hanno qualche effetto terapeutico solo negli animali che vengono alimentati con diete inadeguate al loro stato di insufficienza renale. Se vengono alimentati con diete per l’insufficienza renale, dare l’ACE inibitore è inutile. Soggetti con pielonefrite inoltre sembrano particolarmente refrattari ai benefici di questi farmaci.
Possono essere dannosi? Gli ACE inibitori possono avere come effetto avverso dimostrato nell’uomo il rialzo della creatinina dal 10 a 225% rispetto al livello base. Per questo motivo la creatinina va monitorata nei mesi successivi all’inizio della terapia: un aumento della creatinina superiore al 30% in tre mesi è da considerarsi nell’uomo un possibile effetto avverso del farmaco che può farne considerare la sospensione.
Hanno controindicazioni? Sono controindicati in caso di disidratazione, ipotensione grave, livelli di creatinina molto alti. L’informazione farmaceutica da questo punto di vista tace: secondo le aziende l’unica controindicazione nel gatto è l’allergia, ma purtroppo è evidente che non può essere così. Non ci sono sufficienti studi sulla sicurezza di questi farmaci nei pazienti geriatrici, con malattie concomitanti all’insufficienza renale come l’ipertiroidismo o l’insufficienza cardiaca, e non ci sono dati sulla loro sicurezza in caso di livelli di creatinina superiori a 5 mg/dL.
Perché queste ultime informazioni sono così anomale rispetto a quelle che si ricevono di solito? Perché derivano da una personale mia ricerca, pubblicata sotto forma di tesi di Specialità premiata con il massimo dei voti e lode da una commissione formata da cardiologi e internisti universitari, nel 2007. La maggior parte delle informazioni scientifiche a disposizione dei medici veterinari, circa l’uso degli ACEinibitori in corso di insufficienza renale, deriva soprattutto dalle aziende farmaceutiche ed è priva di contraddittorio.
DIETA: la dieta è fondamentale, efficace, importantissima. Una dieta corretta riesce ad aumentare considerevolmente l’aspettativa di vita di un animale malato e a migliorarne la qualità di vita. Deve essere rigorosamente ipoproteica e non può essere formulata in modo casalingo, soprattutto per un gatto. Alcune delle diete in commercio indicate per animali con funzionalità renale compromessa sono Renal Royal Canin, k/d Hill’s, NF Purina, Renal Eukanuba, Renal Farmina. Una dieta di questo tipo per alcuni aspetti equivale a somministrare giornalmente la compressa di ACEinibitore, il cui uso può divenire superfluo.
ACIDI GRASSI: il loro uso è sempre indicato in corso di insufficienza renale cronica ed è privo di controindicazioni.
FLUIDOTERAPIA: il ripristino di un normale stato di idratazione è fondamentale per abbassare il livello di creatinina, rendere l’animale più attivo e stimolarne la ripresa. La fluidoterapia viene eseguita a casa, sotto forma di ipodermoclisi, da tutti i giorni a un paio di volte alla settimana, per tutta la vita. Io cerco di insegnare ai miei clienti, anche quelli più ostili agli aghi, a fare queste terapie: infatti in questo modo so che il gatto riceverà molte più cure rispetto a quanto avverrebbe se, per fare un’ipodermoclisi, il proprietario dovesse recarsi ogni volta con l’animale presso il mio studio. La prima volta ci mettono un attimo a infilarlo nel trasportino, ma la quarta o la quinta volta…
ANTIACIDI E ANTIEMETICI: Spesso l’insufficienza renale si accompagna a gastrite, che è causa di nausea, vomito, anoressia. Per rilanciare l’interesse al cibo è fondamentale eliminare la nausea e l’acidità gastrica. Personalmente trovo che 5 giorni di metoclopramide ogni 8 ore associata a pantoprazolo una volta al dì siano la combinazione di farmaci più efficace allo scopo. Il pantoprazolo, una volta finiti i primi cinque giorni durante i quali lo si associa alla metoclopramide, viene somministrato poi per altri 5 o 6 giorni da solo, tutti i giorni. In seguito può essere somministrato due o tre volte alla settimana, o secondo necessità.
ERITROPOIETINA: Si somministra in caso di grave anemia non rigenerativa. L’insufficienza renale è la prima causa di anemia grave nel gatto anziano.
ANTIBIOTICI: sono indicati se c’è il sospetto che sia presente infezione delle vie urinarie. L’insufficienza renale, quando è associata a pielonefrite, ha un decorso particolarmente rapido e refrattario alle terapie.
CORTISONE: il cortisone è generalmente controindicato in corso di insufficienza renale cronica, in quanto accelera il catabolismo proteico, sovraccarica i reni, peggiora l’infiammazione della mucosa gastrica (specie nel cane) e può far precipitare la situazione in caso di pielonefrite. Tuttavia, quando venga documentato che l’insufficienza renale sia di natura immunomediata o autoimmune, l’uso dei corticosteroidi può essere indicato e necessario.
Dott.ssa Nicoletta Bevere, Ambulatorio Veterinario Rucellai, Milano 02 2551224
Bibliografia a disposizione su richiesta
Aggiornato Dicembre 2007
